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索赔程序

根据适用法律,该计划将允许授权代表在追求或吸引人的一个好处要求代为索赔人。

医疗给付的可用性取决于与下列符合索赔:

健康声明

完全和最终的权威裁定索赔及由下他们payability计划属于且仅与计划管理人驻留作出裁定。计划管理人应当经过充分和公正的审查,并按照这个计划和适用法律的条款作出裁决的权利要求确定。得到应有的考虑,对福利和有关问题,主张说索赔,应直接向第三方管理员。该规划主管部门可委托给第三方管理员负责处理按照计划的条款和计划管理人的指令(S)索赔。第三方管理员不是计划的受托人,没有自由裁量权作出赔付决定或解释计划术语的含义。

书面证明符合计划报销和/或支付费用而支付,以及他们是否有资格通过该计划的付款凭证,必须通过第三方管理员提供给计划管理人。虽然医疗服务和/或设备提供商可以凭借利益分配的直接提交此类索赔计划,用于提供这种书面证明最终责任在于原告。该规划主管部门可确定由这样的证据必须提交的时间和方式。没有任何好处应当是计划项下应付,如果该计划管理员,以便确定该权利要求不符合计划付款,或者,如果不充分证明由申请人或提交索赔代表原告的计划实体提供。

从谁想要知道,如果一个人被该计划所涵盖的提供者的电话,或者如果某个程序是由计划所涵盖的,是之前提供的治疗不是“要求”,因为对利益的实际要求不被提起该计划。这些仅仅是对信息的请求,而任何反应不是利益的保证,因为支付的好处是受所有计划的规定,限制和排除。一旦治疗被渲染,干净的权利要求必须与计划(这将是一个“服务后,根据权利要求”)提出。在那个时候,确定将作出什么样的好处是该计划项下应付。

索赔人有权要求不利的效益决定的审查权。如果如权利要求是在上诉过程结束拒绝,如下面所述,该计划的最终决定被称为最终内部不利益处判定。如果索赔接收最终内部不良益处确定的通知,或如果计划不所附的权利要求的程序适当地,申请人则必须请求的独立外部审查的权利。外部审查程序描述如下。

索赔程序旨在提供一个全面和公正的审查。这意味着,除其他事项外,索赔和上诉将在旨在确保参与作出这些决定的人的独立性和公正性的方式来决定。

效益将支付给原告,或已接受的利益分配作为对价全额用于提供服务的供应商。

根据适用于该计划的联邦法规,有四种说法:售前服务(紧急和非紧急的),同时照顾和后期服务。

售前服务索赔
一个“服务前,根据权利要求”的时候发行由所述计划付款取决于确定之前接收到适用医疗payability的发生;但是,如果该计划并不要求申请人来之前得到治疗获得医疗服务的认可,那么就没有“售前服务的要求。”

紧急护理或紧急医疗服务或招生不需要通知之前收到的护理计划。此外,如果在与申请人的健康状况,判定前payability由之前收到的医疗护理(职前要求)的计划的知识医生的意见将导致足够的延迟危及生命或申请人的健康状况,阻碍了原告的重新获得最大功能的能力(相对于治疗无延迟),或使索赔人不能没有保健或治疗的是索赔的主题进行充分的管理剧烈疼痛,表示要求可能是被认为是一个“售前服务的紧急护理要求。”在这种情况下,索赔人被敦促尽快合理可能获得适用的护理无延迟,并提供有关他们的要求(S)计划通信。

如果由于紧急或紧迫性如上定义,职前要求是不可能的,申请人必须符合计划的要求,对于收到的治疗后,通知要求,并且必须提交的要求作为后期服务的要求,如本文所描述。

非紧急入院的预准入认证是一个“权利要求”仅做出的确定的程度 - 即程序或条件权证的类型住院限制在一定的天数。关于服务前债权的规则将适用于只是决心。一旦索赔人有关的处理,就与该治疗益处的要求将被视为一个服务岗位要求。

同时索赔
如果索赔人需要治疗的持续过程中在一段时间或通过一些治疗,计划在这种情况下可批准的“并发权利要求。”,申请人必须通知这样必要正在进行的或常规的计划医疗,而且计划将评估并发权利要求以及确定治疗过程中是否应被降低或终止。申请人,反过来,可能要求处理超出该计划已批准的过程的扩展。如果该计划并不要求申请人来之前得到治疗获得医疗服务的认可,那么就没有必要联系计划管理员,要求一个疗程的延长,申请人必须完全符合该计划的要求相对于所需的通知收到的治疗后,如本文所述。

后期服务的权利
一个“后期服务要求”是受益于该计划的医疗服务后,要求和/或已经提供物资。

当权利要求书必须提交

后期服务的健康声明(必须是干净的索赔)必须用内为服务(S)和/或用品的日期指控支付180天的第三方管理员提交。好处是基于在指控发生的时间计划的规定。较后日期提交索赔应当被拒绝。

职前要求(包括并发的要求也是售前服务要求)被认为是申请时的治疗或服务的批准请求按照计划的程序是由和接收的第三方管理员。

一个后期服务的要求被认为是与工业标准的索赔表格时,由第三方管理员收到以下信息予以备案,一起:

  1. 服务的日期。
  2. 姓名,地址,电话号码和税号的服务或用品的供应商。
  3. 当服务被渲染的地方。
  4. 诊断和程序代码。
  5. 收费,反映任何适用的PPO重新定价,如果有量。
  6. 该计划的名称。
  7. 涵盖员工的姓名。
  8. 病人的名字。

在收到这些信息,要求将被视为该计划启动。

第三方管理员将确定是否有足够的信息已经提交,使要求(干净的要求)的适当的考虑。如果没有,如本文所提供,可以请求更多的信息。该附加信息必须由在收到45天(服务中预先紧急护理权利要求书的情况下,48小时)的第三方管理者通过对附加信息的请求的请求人接收。 如果不这样做可能会导致的权利要求中下降或降低。

的权利要求决定定时

计划管理员应通知请求人,根据下面阐述的规定,任何不利的益处确定(并且,在服务前的权利要求和并发权利要求中的决定的情况下,一个如权利要求是在充分应付)以下内时限:

售前服务的紧急护理要求:

  1. 如果申请人已提供所有的必要的信息,尽快,考虑到医疗紧急情况,但接收到该要求的后不迟于72小时。
  2. 如果申请人没有提供所有的处理要求所需要的信息,然后申请人将被通知为被尽快需要用什么具体的信息,但收到异议后不迟于24小时。
  3. 申索人的利益确定的尽快通知,但不得迟于48小时后,考虑到医疗紧急情况,后最早的:
    • 在周期结束时所提供的请求人提供的信息。
    • 该计划的收据的特定信息。
  4. 如果有一个不利的益处判定,对于加急上诉的请求可被口头或书面索赔人提交的。所有必要的信息,包括关于审查计划的好处判定,也可以在计划,并通过电话,传真,或其它类似的方法迅速申请人之间传输。可替换地,请求人可以外部审查过程下请求快速审查。

售前服务非紧急保健索赔:

  1. 如果申请人已提供所有的处理要求所需的信息,在一个
    适当的医疗情况,但收到异议后不迟于15天的时间合理的时间,除非延长已请求,那么前15天延长期的结束。
  2. 如果申请人没有提供所有的处理要求所需要的信息,然后申请人将被通知为被尽快所需要的特定信息。申请人将在适当的医疗情况一段合理的时间被通知的益处的确定的,无论是延长期结束之前(如果在初始处理期间被请求的附加信息),或由所述日期同意由计划管理员和索赔人(如果在延长期间被请求的附加信息)。

同时要求:

  1. 减少或终止计划的通知。如果该计划管理员通知申请人
    减少或治疗过程的终止(比计划修正或终止其它)的,将时间或治疗次数的期间结束前发生的通知。申请人将充分提前的减少或终止,以允许申请人的好处是减少或终止之前对不良益处判定的审查吸引,将获得的确定被通知。如果好处是减少或消除因计划修改或终止本规则不适用。一个类似的过程适用于基于覆盖率的欺诈或失实陈述一个解约索赔。
  2. 通过包括紧急医疗索赔请求。如果计划管理员从申请人收到的请求超出的时间或涉及紧急护理治疗数个疗程的过程中,会尽快进行通知,考虑到医疗紧急情况,但不得迟于24小时收到根据权利要求后,只要申请人使得时间或治疗次数在规定的期限到期之前至少24小时的请求。如果申请人提交带有前的时间或治疗次数在规定的期限届满小于24小时的请求,所述请求将被视为涉及紧急护理一个权利要求和紧急护理的时间内决定的。
  3. 通过涉及非紧急医疗索赔请求。如果计划管理员接收来自索赔用于要求不涉及紧急护理的请求时,该请求将被视为一个新的益处,如权利要求和时间范围内适当权利要求的类型(无论是作为一个预服务非紧急权利要求内决定或后期服务要求)。
  4. 通过涉及撤销申请人请求。相对于rescissions,以下时间表适用:
    • 通知申索人:30天
    • 不利的效益决定的上诉通知:30天

后期服务的权利:

  1. 如果申请人已提供所有的处理要求所需的信息,在一个
    合理的一段时间,但不能接收到该要求的,除非后的30天内
    扩展已经被请求,那么15天延长期结束之前。
  2. 如果这样的扩展是必要的,因为申请人的未提交所必需的信息来决定的权利要求,延伸部的通知应具体地描述所需要的信息,申请人应在收到的被给予至少45天
    内该通知来提供所指定的信息。
  3. 如果索赔人没有提供所有的处理要求所需的信息并
    在初始处理期间被请求附加信息,则请求人将被通知之前的延期期间结束益处的确定的,除非在延长期间被请求附加信息,则请求人将被通知的判定的日期由计划管理员和申请人同意。

扩展:

  1. 售前服务的紧急护理要求。没有扩展与预连接可用
    服务紧急护理索赔。
  2. 售前服务非紧急保健索赔。此期间可能由计划最多被扩展
    15天,条件是该计划管理员都确定这样的扩展是必要的,因为超出计划的控制事项并且通知要求的时间的延长的情况下,索赔人,初始15天处理周期的期满之前,和日期由该计划预计将做出决定。
  3. 邮政索赔。此期间可能由计划长达15天延长,只要该计划管理员都确定这样的扩展是必要的,因为超出计划的控制事项,并通知请求人,最初的30天届满之前处理期期间需要时间的延长,并通过该计划预计将做出决定之日起的情况。

计算时间段
在其中需要益处决心进行的时间段应在权利要求被认为是在按照计划的程序将被提交的时间开始。

产生不利的益处判定通知

该计划管理员应提供一个通知,索赔人,无论是在书面或电子(或者,在预服紧急护理的权利要求的情况下,通过电话,传真或类似的方法,用在三天内书面或电子通知以下),含以下信息:

  1. 足够的信息以允许申请人以识别所涉及的权利要求(包括服务,卫生保健提供者,如权利要求量,如果适用的话,以及描述的可用性的声明的日期,根据请求,诊断代码和它的相应的含义,并且治疗码
    其相应的意思)。
  2. 的引用在其上拒绝所基于的计划文档的特定部分(或多个)。
  3. 具体原因(一个或多个),用于拒绝,包括拒绝代码及其相应的含义,和一个
    该计划的标准的描述中,如果有的话,在拒绝所述权利要求被使用。
  4. 的任何附加信息所需的描述为申请人以完美的权利要求和
    为什么这些信息的解释是必要的。
  5. 该计划的审查程序和适用的程序时限的说明。
  6. 声明说,原告有权接受,应要求免费的,合理的
    访问和有关索赔人的副本,所有文件,记录和其他信息
    索赔的好处。
  7. 根据要求,任何医疗或职业专家的身份与权利要求的连接协商,
    即使计划没有依靠他们的意见(或一份声明中,专家的身份将是
    提供根据请求)。
  8. 这是在做出所述确定所依据的任何规则,准则,协议或类似的标准
    (或该公司是在和一个副本依赖声明将提供给申请人,免费的
    充电,根据需要)。
  9. 在基于医学判断拒绝的情况下(例如,是否该治疗是医学上
    必要的或实验性的),无论是对确定的科学或临床判断的解释,将计划的条款,原告的医疗环境,或者说这样的解释将提供给申请人,免费的,根据要求的声明。
  10. 在权利要求书中涉及紧急护理,该计划的快速审查过程的描述。