学院 & Staff

不良利益决定上诉

所有索赔的充分和公正的检讨

在对利益要求被拒绝,在全部或部分,申请人认为该说法被错误地拒绝,申请人可以提出上诉的否定和审查有关文件的情况。这个计划的理赔手续提供了与原告的要求和不良利益确定的全面和公正的评论的合理机会。更具体地,计划规定:

  1. 180天的时间内下面的收据的初始不良益处确定在其内上诉判定的通知。该计划将不会接受180天的时间之后提出了上诉。
  2. 机会提交书面意见,文件,记录,以及有关索赔的好处等信息。
  3. 机会审查索赔文件和提出证据和证词作为内部索赔和上诉程序的一部分。
  4. 不给予尊重以前的不良利益的决心和由命名为信托计划的合适,谁应是既不谁做的不利好处判定是上诉标的个人,也不是下属进行审查,这样的个人。
  5. 审查,考虑到所有的意见,文件,记录,并提交有关索赔的索赔等信息,而不考虑这些信息是否在事先确定的利益或提交审议。
  6. ,在决定是基于整体或出示医疗判断部分的任何不利的利益决定的上诉,该计划受托人应与医疗保健专业谁在医学中涉及的医学判断领域适当的培训和经验的咨询,谁是谁都不在与恶劣的好处判定是上诉的标的,也没有任何这样的个人的下级连接协商的个人。
  7. 根据要求,医疗和职业专家,他们的意见是在与一个要求连接代表计划获得的身份,即使计划没有依靠他们的意见。
  8. 申索人将提供免费的:(1)合理的访问,并拷贝所有文件,记录和相关的持有计划管理员或第三方管理员的申请人的要求等信息; (二)关于通过该计划提供的任何自愿的上诉程序信息; (三)关于申请人的外部审查过程中正确的信息; (d)任何内部规则,准则,协议或其它类似标准所依赖,考虑或在使不良判定生成的;和(e)用于确定的科学或临床判断的解释,将计划的条款,原告的医疗环境。
  9. ,索赔人将被提供,免费的,并且充分提前的是最终的内不良益处判定通知是必需的,与所考虑的新的或附加的证据的时间的,所依据,或在与权利要求的连接由计划生成,以及在内部上诉阶段拒绝任何新的或进一步的依据,并为申请人对这种新的证据或理由作出回应的合理机会。

对于第一级的上诉要求

申请人必须以书面形式之次日起的负面效益决定的通知后180天(虽然口头上诉许可预服务紧急医疗索赔)提交了上诉。

岗前索赔。口头呼吁应尽快已经开始后以书面形式提交。再次提交书面上诉的,如下申请人的申诉必须解决的问题:

Hines & Associates
115东高地街道埃尔金,IL 60120
电话:1-800-944-9401
传真:1-847-741-1306
网站: www.precertcare.com

对于后期服务的权利要求。再次提交书面上诉的,如下申请人的申诉必须解决的问题:

合伙人,INC
2828北门罗街伊利诺伊州迪凯特62526
电话:1-800-798-2422
传真:1-217-451-9088
网站: www.consociate.com

它应是申请人或授权代表负责该计划的规定提出申诉。任何上诉必须包括:

  1. 员工/申请人的名字。
  2. 员工/申请人的社会安全号码。
  3. 组名称或标识号。
  4. 所有的事实和理论支持的利益要求。
  5. 对于处理不同意见的原因,简洁明了的条款或理由的陈述
    的权利要求。
  6. 这表明申请人有权任何材料或索赔人信息
    根据该计划的好处。

如果索赔人提供了所有必需的信息,这可能是因为费用将有资格获得该计划下的支付。

对审查益处判定的通知定时

计划管理人应向以下时限内审查计划的利益决定的申请人:

  1. 售前服务的紧急护理要求: 尽快,考虑到医疗紧急情况,但在收到申诉后不迟于72小时。
  2. 售前服务非紧急保健索赔: 适当的医疗情况,但在接到申诉后不迟于30天的时间在合理期限内。
  3. 同时要求: 预服紧急,预服务非紧急或后服务:响应将在基于权利要求的类型的合适的时间段进行。
  4. 后期服务的权利: 的一段合理的时间,但每个内部申诉不迟于30天内。

计算时间段
内这是需要计划的决心作出应在提出上诉,按照这个计划的程序提交的时间开始的时间段,不考虑一切必要做出判断信息是否伴随着备案。

方式和对审核负面效益决心通知内容

计划管理人应当在提供通知申请人,相对于前服务紧急护理的权利要求,通过电话,传真或类似的方法,以及相对于其他类型的索赔,以书面或电子,该计划的不良利益决心的回顾,阐述:

  1. 足够的信息以允许申请人以识别所涉及的权利要求(包括服务,卫生保健提供者,如权利要求量,如果适用的话,以及描述的可用性的声明的日期,根据请求,诊断代码和它的相应的含义,并且治疗代码和它的相应的含义)。
  2. 具体原因(一个或多个),用于拒绝,包括拒绝代码及其相应的含义,并且该计划的标准的描述,如果有的话,是在否认权利要求所使用的,与该决定的讨论。
  3. 参考在其上拒绝所基于的概要计划描述的特定部位(S)。
  4. 任何医疗或职业专家的身份与要求连接协商,即使专家的身份将被提供的计划没有依靠他们的意见(或声明,
    根据要求)。
  5. 声明说,原告有权接受,应要求免费的,合理的
    访问和拷贝,所有的文件,记录和其他信息相关的索赔人
    索赔的好处。
  6. 这是依靠,认为,或产生在任何规则,准则,协议或类似的标准
    作出该裁定将免费提供。如果这是不实际的,一个声明将包括这样的规则,准则,协议或类似标准被作为制定的确定依赖和副本将被提供给该人,免费的,应要求。
  7. 为申请人所必需的任何附加信息的描述,以完美的权利要求和为什么这样的信息是必要的说明。
  8. 可用的内部申诉和外部审查进程,包括关于如何启动上诉信息的描述。
  9. 该计划的审查程序和适用的程序时限的说明。
  10. 在基于医学判断拒绝的情况下(例如,是否该治疗是必要的医疗或实验),或者用于确定的科学或临床判断的说明,应用计划索赔人的医疗情况的条件,将提供。如果这是不实际的,声明将包括这样的解释将提供
    给申请人,免费的,应要求提供。
  11. 有关的可用性,以及联系信息,健康适用的办公信息
    保险消费者援助或监察员根据适用联邦法律设立,以协助
    参与者与内部索赔和上诉和外部审查过程。
  12. 下面的语句:“你和你的计划可能有其他自愿替代性纠纷解决方案,如调解。找出可以提供一种方式就是联络
    美国本土劳动局的部门和你的国家保险监管机构。

家具文件中的不利确定的情况下

在回顾不利的效益确定的情况下,计划管理人应当提供有关的“方式和对审核负面效益决定的通知内容”的规定说明这种获取和复印件,文件,记录和其他信息作为适当的。

对复议决定不服

由计划管理人或审查计划的其他适当命名的信托的决定将是最终的,有约束力和决定性的,将被给予法律所允许的最大尊重。被带到任何法律行动之前,在计划规定的所有要求审查程序必须用尽。

对于第二级的上诉要求

申请人必须提交关于后期服务的要求和适用的不良利益决定上诉,在之次日起第一级的不良利益决定的通知后60天内撰写。

上诉两级

这一计划需要由原告上诉两级计划的内部申诉耗尽之前。上诉的每个级别,因为这个计划中规定的索赔和计划都受到了同样的程序,权利和责任。上诉每个级别是受到相同的提交和响应的指导方针。

一旦索赔人接收不良益处判定响应于对好处初始权利要求,申请人可以上诉该不利的益处确定,这将构成的初始吸引力。如果索赔人响应于初始吸引力接收不良益处判定,索赔人可能会吸引该不良益处判定为好,这将构成最终内部吸引力。如果索赔人响应于索赔人的第二吸引力接收不良益处判定,这样的不利益处确定将构成最终内部不利益处确定,并且该计划的内部上诉程序将已经用尽。

的内部权利要求程序和微量视为耗尽

例外视为用尽规则

索赔人将不会被需要用尽上面如果计划失败粘附到权利要求程序要求所述的内部权利要求和上诉程序。在这种情况下,索赔人可以立即着手对在法庭索赔。然而,内部的要求和申诉程序将不被视为耗尽(意味着申请人必须坚持他们带来了一个要求在法庭前)在微量违反不会导致的事件,并且不容易造成,偏见或损害申请人只要计划管理人证明,违反了良好的原因或由于超出计划的控制问题,违规发生在一个持续的,善意的信息,计划和申请人之间的上下文交换和违反不反光不遵守的图案或实践。

如果索赔人认为,计划管理人已从事违反了理赔手续,并想追求立即审查,申请人可以要求计划声称提供违规行为的书面说明,包括该计划的基础上的说明违反不应导致的索赔手续“推定弹尽粮绝”。该计划将在十天内响应该请求。如果因为该计划已满足上述“微量”的例外要求法院拒绝立即审查请求,该计划将提供一个机会,重新提交,追求索赔的内部上诉通知书的申请人。

最后的内部上诉程序

最后的内部申诉可以通过就读于伊利诺伊州中央学院集团保健计划雇员进行时,有一个所谓的由无法通过正规渠道要求圆满解决方案所提供的具体利益曲解或误用。

保险申诉咨询委员会的目的和结构

一个五人组成的保险申诉咨询委员会应指定审查有关要求拒绝的投诉和有关有争议的索赔,指控由伊利诺伊州中央学院集团保健计划所提供的具体利益曲解或误用的处置提出建议。

该委员会的主席应是每年学院的总统任命的管理员。其他四个成员应从目前的保险委员会的成员进行选择,并代表以下每个全职员工类别:教师,专业及支持人员,涉密人员和服务人员。

如果委员觉得他/她不能公正地执行,因为利益冲突,或它们的外观,在特定的情况下,他/她可能会问具体情况时进行更换。如果索赔人感觉委员不能公平服务,他/她可以要求该成员从该委员会免除和替换从保险委员会的成员表示。

时间限制

提供足够的时间用于该过程的每个步骤中所规定的活动的完成。然而,这个过程应该尽快进行。

如果投诉没有规定的时限内提交的,申请人应当放弃挑战问题的险结算的权利;和投诉,不得再通过上诉程序处理。

在该过程的每个步骤的时间限制可以通过有关各方的共同书面同意可以展期。术语“工作日”应到星期五,包容性意味着星期周一,独家假期。

程序

非正式投诉解决
第1步:关于保险索赔的初始结算的问题和投诉应鼓励合伙人,公司,或学院的指定第三方索赔管理员,这将试图化解误会或误用问题,各方的相互满意。

第2步:如果与合伙人的非正式讨论,INC。代表不解决问题,申诉方须与学院联系的指定保险管理员谁,反过来,将试图解决的情况下。如果投诉没有得到解决,索赔人可以进入正式的上诉程序。

正式投诉解决
第1步:收到合伙人之日起六十(60)天,INC。的利益工作的说明
总结有问题的保险索赔的配置,该计划登记者,配偶或遗产执行人应当向保险公司提出索赔投诉表格一份完整的(附件一)到大学的指定保险管理。形式应包括:

  1. 申请人的名称;
  2. 简洁的语句描述投诉的性质;
  3. 形成投诉的依据相关事实,包括声称被剥夺了明细账单复印件,效益的解释和理由申请人认为出现了误解或在计划说明书中描述的具体好处误用的一般说明;
  4. 关于寻求解决陈述;
  5. 一个帐户所做的解决通过定期权利要求信道的问题的任何尝试的;
  6. 申请人的签名;和
  7. 在其申诉书被提交给大学的保险管理公司的日期。

第2步:在收到申诉状的五(5)个工作日内,保险管理人应向有关投诉保险申诉咨询委员会的主席。保险管理人应当向委员会主席申请人的完成投诉表格和证明文件的副本,为保险索赔的原处分的书面理由在一起。

在五(5)个工作日内,该委员会主席将审查这些文件的副本分发给委员会成员。委员会可从被认为必要时,适当的和/或相关的投诉任何一方进一步信息请求。

第3步:在收到所有相关文件的十(10)个工作日内,委员会应召开,并应以进行其他会议根据需要作出决定,尽一切努力,在五(5)个工作日内完成听证从时间就召开。该委员会将审查有关在大学的医疗保健计划说明中描述的具体利益提交给它的事实和问题,并应当以书面形式向有关投诉的处置学院的院长提出建议。

该委员会的主席均应由投诉委员会的听证会结束后,在五(5)个工作日内提交该委员会的调查结果和建议总统。

第4步:在收到委员会的建议,总统(或他/她的指派者)的十五(15)个日历日内,谁可以选择赞同,否决或修改的建议,应编制并发送决定的书面解释此事给申请人,向保险管理和保险顾问上诉委员会的主席。主席(或他/她的指派者)的决定为最终决定。

外部审查过程

联邦外部审查程序不适用于了否认,减少,终止或未能基于该申索人或受益人未能满足下一个团体健康计划的条款资格的要求确定一个好处提供支付。

联邦外部审查过程中,按照目前支付得起的医疗行为的规定,只适用于:

  1. 任何符合条件的不良利益决定(包括最终的内部不利的效益确定)通过涉及医学判断(包括计划或发行者,但不限于,那些基于计划的或发行人的医疗必要性,适当性,卫生保健机构,级别要求护理,或覆盖的好处的有效性;或它的判定处理是实验或研究),如由外部评确定。
  2. 覆盖的撤销(已撤销是否具有在那个时候任何特别的好处任何影响)。

标准的外部审查

标准外部审查是一个外部审查不被视为加急(如本节中的“快速外部审查”段落中描述)。

  1. 请求外部审查: 该计划将允许请求是否收到不利的利益决定或最终内部不良利益裁定通知之日起四个月内提交申索人提交的请求,该计划的外部审查。如果有收到该通知书之日起四个月后没有相应的日期,然后请求必须由五月的第一天收到通知后提出。例如,如果收到通知之日起为10月30日,因为没有2月30日,该请求必须由3月1日提交的,如果最后申请日期将落在周六,周日或联邦假日,最后申请日期延长到第二天这不是一个周六,周日或联邦假日。
  2. 初步审查: 之次日起的外部审查申请之日起五个工作日内,该计划将完成,以确定是否请求的初步审查:
    • 申请人是或在医疗物品或服务请求,或在一个回顾性的情况下,时间根据该计划覆盖,在系统提供的医疗保健项目或服务的时间根据该计划覆盖。
    • 不利的利益决定或最终内部不良好处决心不涉及申请人未能履行计划(例如,工人分类或类似的判断)的条款资格的要求。
    • 申请人已用尽该计划的内部申诉程序,除非用尽下最终法规的内部申诉程序不要求索赔。
    • 申请人提供的所有信息,并处理外部审查所需表格。初步审查结束后一个工作日内,该计划将会以书面形式向申请人发出通知。如果请求是完整的,但并不符合外部审查,该通知将包括其不合格的原因,并联系员工福利保障行政部门(拨打免费电话866-444- EBSA(3272))的信息。如果请求是不完整的,这种通知将描述使请求完成所需的信息或材料,并计划将允许申请人完善继四月份申报期48小时内或内外部审查请求收到通知,以较迟者为准的。
  3. 转诊到独立审查机构: 该计划将指派由urac或类似的国家认可的认证机构认证进行外部审查的独立审查机构(IRO)。此外,该计划将采取反对偏见行动,并确保独立性。因此,该计划将与合同(或指示第三方管理员提供合同,代表其)该计划下的任务至少有三个投资者关系官员以及它们之间旋转的权利要求分配(或纳入其他独立公正的方法的IRO的选择,这样的随机选择)。此外,IRO可能没有资格基于该IRO会支持的好处拒绝的可能性任何财政奖励。
  4. 计划决定的逆转: 当收到最后的外部审查决定,扭转了不利的利益决定或最终内部不良利益决定的通知,计划将提供无延迟的要求覆盖或支付,无论计划是否打算寻求外部审查的司法审查决定,除非或直到有否则司法判决。

加急外部审查

  1. 要求加急外部审查: 该计划将允许原告作出了与原告接收时间计划快速外部审查要求:
    • 如果不良利益确定涉及原告的医疗条件,其下最终法规标准的内部申诉的完成时间表将严重危及原告的生命或健康或会危及原告的重新获得最大的能力产生不利的利益决定功能和申请人已申请加急内部申诉的请求。
    • 最后的内部不良利益的决心,如果索赔人有一个医疗条件,其中一个标准的外部审查的完成时间则严重危及原告的生命或健康或会损害索赔的能力,重新获得最大的功能,或者如果最终的内部不良利益决定涉及承认,护理,继续逗留,或保健产品或服务,申请人收到的紧急服务的可用性,但尚未从工厂排出。
  2. 初步审查: 立即在收到加急外部审查请求的,该计划将确定请求是否符合上述规定的标准外部审查的审查性的要求。该计划将立即发送符合上述标准的外部审查设为其资格认定的索赔要求的通知。
  3. 转诊到独立审查机构: 在一个请求可享有以下初步审查外部审查的确定,计划将分配根据以上阐述为标准审查的要求的IRO。该计划将提供或发送在使不利的益处判定或最终内部不利益处判定所分配的IRO电子或通过电话或传真或其它任何可用的方法迅速考虑的所有必要的文件和信息。分配的IRO,在某种程度上的信息或文件可与IRO认为他们合适,会考虑下标准审查程序上述信息或文件。在作出决定时,分配的IRO将审查要求从头,而不是通过在该计划的内部索赔和上诉程序达成任何决定或结论的约束。
  4. 最终的外部审查决定的公告: 该计划的(或第三方管理员)与指定IRO合同将要求IRO提供最终的外部审查决定的通知,按照上述规定的要求,尽可能迅速申请人的健康状况或情况需要,但没有事件后IRO 72小时以上接收用于快速外部审查该请求。如果通知不以书面形式提供通知的日期后48小时内,在指定的税务条例将提供书面的决定,申请人和计划的确认。

授权代表的任命

索赔人可指定另一名个人是代表他或她的授权代表和行为,对于该计划传达给特定的利益要求或上诉拒绝。这种授权必须是书面的,签署,并由申请人过时,并包括所有的授权代表表格所需的信息。适当的形式可以从计划管理员或第三方管理员处获得。

该计划将允许,在医疗紧急情况,如涉及紧急护理,索赔人的治疗保健医生作为申请人的授权代表没有授权代表形式完成索赔。

应在申请人指定的授权代表,从计划中的所有未来的通信将与授权代表,而不是原告进行,除非该计划管理员以书面申请人另行通知。索赔人可以随时撤销的授权代表。索赔人可以授权仅一人在一个时间的授权代表。

识别为授权代表是从提供商完全独立的接受的好处的分配,需要的信息的释放,或请求完成类似的形式。由索赔人的利益分配,不得被视为供应商为授权代表的指定。转让其本计划项下的限制说明如下。

尸检

在接收到用于任何病症,疾病或伤害已故索赔一个权利要求的是这样的权利要求的基础上,该计划维护请求时进行尸体解剖所述索赔人的权利。尸检的请求,可以在那里没有任何适用法例禁止只行使。

发放福利

其中给付依照本计划的条款是允许的,应支付在美国进行美元(除非另有计划管理人商定)。款项须在计划管理人的自由裁量权,对利益分配的受让人,但在任何情况下可以替换地向索赔人,代表其作出付款,谁是未付款的服务的接受者正在取得进展。应申请人被死者,款项须以申请人的继承人,分配,代理或地产(按照书面说明),或者,如果没有这样的安排和计划中的管理员的决定,该机构和/或供应商谁所提供的服务和/或设备未付款要进行 - 无论是否发生的利益分配。

任务

为此,术语“利益分配”(或“AOB”)被定义为一种装置,由此该计划的参与者,在计划管理人的自由裁量权,赋予其寻求和接受付款的资格福利计划的权利,少扣除,共付共保和数量,给医疗提供者。如果一个供应商接受所述布置,供应商的权利获得福利计划等同于那些参与者,并通过这个计划文件的条款限制。接受这种布置提供者指示在用于充分呈现治疗接受一个AOB和免赔额,共付,和共同保险金额,作为考虑。

该规划主管部门可吊销其自由裁量权的AOB和治疗计划的参与者作为唯一的受益者。这项计划所涵盖的医疗费用的赔偿可以由参与者提供者作为对价全额的劳务费分配;但是,如果这些利益直接支付给参与者,该计划将被视为已履行了对于这样的福利的义务。该计划将不承担任何确定这样的分配是否有效。支付的已分配可直接向受让人,除非书面请求不兑现的分配,由参与者签署的收益,损失的证据之前,已收到提交,或计划管理人 - 自行决定 - 撤销分配。

没有参与者在任何时候,在他或她是在计划的参与者,或者跟随他或她的终止作为参与者,以任何方式的时候要么,必须分配他或她的起诉,以收回权之任何权利根据该计划的好处,强制执行偿还按计划或行动的任何其他原因,他或她可能有反对该计划或其受托人的权利。它接受一个AOB医疗提供者作为对价全额所提供的服务,并通过此文件中的条款中阐明的规则和规定的约束。

非美国供应商

医疗,用品或服务,其主要工厂,商家或地址付款位于美国以外的主要营业地点的提供者应当被认为是“非美国供应商“。索赔医疗,生活用品,还是由非美国提供的服务供应商和/或呈现美利坚合众国外,可以被认为是由计划管理人计划项下应付,受到大家的计划排除,限制,最大值和其他规定。利益分配给非美国供应商被禁止缺席由计划管理人执行的明确书面放弃。如果利益分配没有被授权,原告是负责使所有支付给非美国供应商,并且是随后提交付款计划的证明负责。只有在收到付款证明等,并通过计划管理人处理按照计划的条款索赔所需的任何其他文件的,应当由计划向申请人报销进行。如果付款是由在美国的索赔人货币(美金),按计划给申请人的最高报销额为量。如果支付被申请人使用除美国以外的任何货币做货币(美金),该计划由认可和授权的实体成立于上发生日起生效应利用汇率授权建立这样说的汇率。非美国供应商应遵守,并应遵守,所有美国采取行动和其他适用的许可要求;和收益的权利要求必须用英文提交计划。

支付回收

偶尔,福利支付一次以上,根据不正确的计费或丢失或登记信息的证明口误支付,没有按照计划的条款,条件,限制或排除支付或应该否则不会被通过支付计划。因此这个计划将付出被后来才发现是大于最大允许充电更大的效益。在这种情况下,该计划可以恢复来自源多付的量,它已支付,初级付款人,或从代表其被支付的电荷(一个或多个)的一方。正因为如此,每当计划支付的好处超过了益处根据该计划的条款应付的金额,该计划管理人有权直接从谁收到这样的支付和/或其他支付与个人或实体恢复任何这样的错误付款的权利/或申请人或依赖其代表如支付了这笔款项。

申索人,依赖性强,供应商,其他福利计划,保险公司,或谁收到支付超过福利下的计划或委托他人等作出付款条款支付的金额的任何其他人或实体,应当返还或退还的款额这样的错误支付给中发现或需求的30天计划。该计划管理人没有义务,以确保针对其错误作出付款或者它被应用到费用的支付。

接收错误付款的人或单位不得支付等应用到另一个代价。该计划管理人有权自行决定选择谁将会偿还计划,错误付款,以及是否这种支付会一笔过偿还。当申索人或其他实体不符合本条的规定执行,计划管理人应当有权力,在其自行决定,由索赔人拒绝给付任何索赔,并拒绝或减少未来收益支付(包括支付的供量计划下的其他伤害或疾病)由于报销规划未来的利益。计划管理员也可以在其自行决定,拒绝或减少未来的收益(包括其他的伤害或疾病未来收益)下由计划发起人保持任何其他团体福利计划。的削减将等于所需的补偿量。

供应商,并从该计划或向谁收益权的任何其他人或实体接受付款已被分配,考虑渲染,支付和/或权利服务的,同意本计划的条款的约束,并同意提交索赔在严格按照他们的国家的医疗实践行为,ICD或CPT标准,医疗准则,HCPCS标准,或者由计划管理人或保险人认可的其他标准报销。对报销不符合上述规定要求支付的任何款项应在发现或需求或需支付每月1.5%的判决前利息的30天内偿还计划。如果该计划必须提起诉讼反对索赔,供应商或其他人士或实体实施本节的规定,则该申请人,供应商或其他人或实体同意支付该计划的律师费用和成本,无论动作的的结果。

此外,申请人和/或他们的家属,受益人,房地产,继承人,监护人,个人代表,或受让人(申请人)应当指派或者被视为已分配给计划的收回权说,支付通过该计划提出,从任何其他党和/或恢复对申诉人(S)有权,对于或有关机构收购的条件(S),提供程序错误(S),或从另一方的行为或不行为为其计划有没有已经造成的损害被退还。

该计划保留从这项计划已取得任何下列情形之一的任何付款的金额下妥善应付任何好处扣除的权利:

  1. 错误。
  2. 据此包含在损失或欺诈行为的证据口误。
  3. 据此作出获得覆盖本计划在两年内的日期后口误
    这样的报道开始。
  4. 对于不合格的人。
  5. 在获得复苏的预期,如果索赔人未能遵守该计划的第三方
    恢复,代偿和补偿的规定。
  6. 据此提出索赔,其好处是在任何政策或提供法律行为可恢复
    覆盖面为工伤或职业病到这样的好处是恢复的程度。这一规定(6)不得被视为需要计划,任何这样的情况下支付本计划的好处。

扣除可对任何索赔的好处这项计划下,由申请人或由他的任何覆盖的家属提出,如果这样的支付与所涵盖的任何人对于原告或或断言覆盖率依赖申请人的制造。

如果该计划旨在从供应商收回资金,由于要求被错误地提出,要求是一致的供应商的欺诈和/或声称是供应商的错报的结果,表示提供者应当作为它的分配从福利计划的一部分,戒计费赔偿请求人要求任何未偿还金额(S)。

医疗救助覆盖面

索赔人对任何国家医疗福利的资格不会被考虑在确定或作出任何付款或代表此种投诉人的利益。任何这样的福利支出将受到国家报销的好处已代付申请人按照要求,由国家医疗补助计划的权利;并计划将履行代位权的状态可能相对于它们的计划项下应付的好处。

诉讼时效

索偿人不能把反对该计划的任何法律行动的利益要求,直到90天所有上诉程序已经用尽之后。 90天之后,如果索赔人希望把反对该计划采取法律行动,他或她必须这样做三年之日起,他或她被通知最后决定的最终上诉,他或她将失去任何权利把反对该计划这样的行动。