学院 & Staff

一般限制和排除

不是计划所涵盖的一些保健服务。覆盖面是不是可以从计划从护理用品,治疗所产生的费用,和/或服务:

流产

直接或间接地发生如当母亲的寿命由续妊娠危害,或怀孕是强奸或乱伦的结果,除了一个流产的结果。

针刺

直接或间接相关的针刺,包括代替麻醉药提供针灸。

行政成本

这是专为和/或适用于要求完成窗体或报表的管理费用或地方适用法律和/或法规允许提供记录。

终止日期后

这是发生在参与者或以后日期范围终止,即使款项已经被预定为终止日期前递交治疗的过程中,除非另有规定中被视为该计划的条款和适用的法律和被覆盖/或法规。

替代药物

对整体或顺势疗法,自然疗法服务和热成像,包括药物。

生物反馈

生物反馈。

吸奶器

用于手动或电动吸奶器。

破约会

被完全充电,由于参与者已经没有兑现预约。

非承保服务的并发症

所需从该计划不包括的,除非另有明确规定服务并发症的结果。

密闭的人

这是服务,耗材和/或处理任何参与者认为是发生而限制和/或在监狱,监狱或其他惩教机构的约束而产生。

磋商

对与由医师或药剂师,包括电话交谈提供咨询信息电荷。

整容手术

了在与被用于塑料,重建或美容目的或主要用于改善,改变或增强外观,无论是否进行心理或情绪的任何其它服务或供应执行的护理和/或治疗的外科手术而发生原因,除了在需要的地方的程度:(1)修复或从事故造成的损害的缓解; (b)中,因为感染或疾病的;因为先天性疾病,发育病症或这导致功能性缺陷的覆盖从属子的异常的(c)中。的处理将被视为化妆品为任一的原因如下:(a)中其主要目的是为了美化或(b)不存在临床上显著减值文档,这意味着在功能下降或改变在生理学由于伤害,疾病或先天性异常。术语“美容服务”包括在IRS代码段213(d)中描述的那些服务(9)。

监护

不恢复健康,只要没有特别提及。

扣除

是朝向免赔额和费用的满意被定义为施加量
参与者的责任按照计划的条款。

排毒

治疗只用于解毒或主要用于维护保养不被认为是有效的治疗方法。排毒护理主要是在克服特定饮酒或吸毒事件的影响,旨在。保养护理由一个无酒精或无毒环保的提供。

透析

针对与肾透析超出了医生的收费基准的医疗费国家计划或通过ethicare顾问,INC。允许的折扣,以较高者为准折让参与者/计划的150%的费用。

教育或培训计划

由医生或执行的其它提供者在教育或培训程序注册时这样的服务都与教育或培训程序,如本文中具体规定除外。

考试

由政府的任何法律要求的健康检查,以确保保险或专业或其他许可证,除了适用的联邦法律的要求。

过量

超过计划的限制,本文所提出并包括(但不限于)设置在该计划管理员的决定的最大可允许的充电和由计划管理员确定,根据如通过和本文档中阐述的计划方面。

试验

那些实验或研究。

眼睛折射

眼睛折射,眼镜,隐形眼镜,或观察考试处方或配件眼镜或隐形眼镜(除无晶状体的患者,以及软镜或巩膜壳拟用于疾病或损伤的治疗中使用)。视觉考试处方或配件眼镜或隐形眼镜下的视觉福利支付。

足疗

日常足部护理和由持牌足科医生进行日常服务,如脚趾甲和茧的微调。

国外旅游

被美国的外部接收如果旅行是为了获得医疗服务,除非计划管理人另行批准的目的。

遗传咨询或测试

护理和治疗,或者为遗传咨询或测试,除了下预防性护理益处另有覆盖。

政府

该参与者获得,但是这是支付,可支付,提供或可以在通过任何程序或机构免费向参与者提供的,按照其中在提供护理的法律或任何政府的规定,或政府支出,除非有参与者支付在没有覆盖的这样的治疗或服务的法定义务。当法律另有禁止这种排除不适用,包括适用于医疗补助和医疗法律。

政府运行的设施

符合以下要求:

  1. 这是提供给参与者在任何退伍军人医院,军队医院,机构或设施由美国政府或任何州政府或任何机构或这些政府的工具性经营服务。
  2. 是服务,或者可以通过任何政府机构支付,即使病人放弃他的权利,这些服务或供应品。

这种排斥不适用于治疗非服务相关的残疾或用于军事或其他联邦政府医院提供给现役武装服务人员或武装服务退休人员和他们的家属的家属住院治疗。法律另有禁止这种排除不适用。

催眠

与使用催眠。

直系亲属

由直系亲属单位或者个人经常居住在同一家庭的成员造成的影响;是否关系是通过血液或存在于法律。

浸渍和不孕不育治疗

下列有关浸渍和不孕不育治疗费用:人工受精,排卵药物,g.i.f.t。 (输卵管内配子移植),阳痿药如viagratm,体外受精,代孕母亲(除非所述替代是参与者,在该情况下,预防性治疗和/或妊娠费用将按照覆盖有计划规定),供体鸡蛋,收集或购买供精(精子)或卵子(蛋),以及精子冷冻,卵母细胞或胚胎,或任何类型的人工浸渍过程中,不论这种方法是成功的。

招致其他人

由其他人实际发生的费用。

长期护理

这涉及到长期护理。

大麻

为大麻或大麻源性物质(如THC油),即使参与者都有处方药和大麻是在他或她所居住的国家的法律。

医疗必要性

这不是必要的医疗和/或不属于必要的医疗服务和/或设备出现。

兵役

这是与由退伍军人管理局确定为连接到积极服务于美国的军事条件,除了法律禁止或修改的程度。

疏忽

这是因疏忽,失职,渎职行为,在任何护理员,机构或供应商的部分不作为或不当行为造成的伤害,由计划管理人确定的,根据自己的判断,在根据适用法律和证据提供给计划管理人。

尼古丁成瘾

为尼古丁戒断计划,设施,药品或用品,除非在预防保健的规定。

没有覆盖

那些在同一时间发生时没有覆盖是有效适用的参与者和/或相关的。

没有法律义务

这是提供给参与者对于其服务的提供者不服务和/或不会习惯呈现一个直充,或收费招致其参与者或计划有没有法律义务支付,或者其中没有收费将在没有这种覆盖制成,包括但不限于对服务收费不实际呈现,费用,护理用品,或服务一个人,公司或除参与者或计划的任何其他实体,可能会承担法律责任因此需要的费用,护理用品,或服务。

非处方药

药品使用的医院或其他住院病人医疗设备之外,可以在柜台,没有医生的书面处方购买。药物其中有一个非处方药等效可用。这并不适用于范围的非处方药必须在预防保健所覆盖,但需支付得起的医疗行为。

不能接受的

不是由美国医药协会(AMA),美国牙科协会(ADA),或食品和药品管理局(FDA)接受为标准的做法。

不包括供应商

由作为该计划中定义的不满足每个供应商定义的所有要求供应商进行。

未被指定为覆盖

,根据该计划的任何条款所涵盖未指定。

营养补充剂

补充营养,除在预防保健的规定。

肥胖

对于有关体重控制的治疗肥胖或病态肥胖和费用,包括外科手术费用(即,胃旁路和类似的外科手术)和并发症因上述手术肥胖的诊断,包括反转的结果,不同之处病态肥胖症,只有当处理符合利用评审公司的标准医疗需要的诊断。

职业

这是任何条件,疾病,受伤或并发症引起的或在就业过程中,包括自我雇佣或工资或利润,劳动者的报酬或工伤医疗保险的另一种形式可以是可活动上。

口腔手术

用于口腔外科或牙科治疗,如在俯视具体提供除。

器官移植

有关人类的器官或组织的捐赠,除非明确提供。

矫形鞋

用于矫形鞋,除非是腿支架的一个组成部分,该费用包含在矫形器制作师的费用,以及为双脚其他支持设备。

骨手术

对于骨手术。

比主治医师其他

这比那些谁是出席参与者为被需要的伤害或疾病的治疗,并通过适当的供应商进行认证的医师等。

个人便利项目

对于不符合的耐用医疗设备,包括空调,加湿器和健身器材的定义,无论是否建议由医师装备。

邮寄,运输,处理费用等

这是任何邮寄,运输或者处置可能在信息传递给第三方管理员传送发生费用;包括利息或财务费用。

受抚养子女的怀孕

由符合条件的受抚养的子女,包括支付,但不限于,产前,产中,产后护理,治疗的流产和因怀孕,除非在此计划中其他的有盖的好处具体规定并发症。注意:孕期预防保健费用都列在医疗福利部分的预防保健益处覆盖。

之前报道

被之前或覆盖下文的任何时间段之后呈现或接收,如本文具体提供除。

法律禁止

那些在某种程度上,这计划下的支付是法律所禁止。

提供程序错误

所需不合理提供程序错误的结果。

放射状角膜切开

对于放射状角膜切开或代替眼镜的其他角膜整形手术。

常规体检

关于常规或定期体检,相关的X射线和实验室费用,营养补充剂,除非在利益的总结提供。

自作自受

这是故意自我伤害或疾病的结果。此排除不适用(一)如果损害是被家庭暴力行为的受害者,或(b),原因是一个记录的医疗状况(包括生理和心理健康状况);

性别分配/再分配

有关变性手术。

性功能障碍治疗或手术

对于性功能障碍或没有这样的不足之处
心理或有机基础。

绝育逆转

灭菌过程的逆转。

代位求偿权,报销,和/或第三方责任

这是一种疾病,受伤或生病不能凭借该计划的代位权,报销,和/或第三方责任的规定支付。

颞下颌关节紊乱

电荷用于诊断和治疗的,或与连接,颞下颌关节疾病,肌筋膜疼痛功能障碍或正颌治疗。

旅行

旅行,不论是否建议由医师,如本文中具体规定除外。

不合理

这本质上不是或收取合理的(见最大允许充电的定义),或需要治疗疾病或和由于供应商的错误,其中这样的疾病,外伤,感染或并发症不能合理预期发生所产生的伤害。这排除将适用于费用直接或间接的是,在其自行决定的计划管理人的意见,引起了费用的情况下产生的,并没有一般可预见的或预期之中专业人员执业的相同或相似类型中药作为治疗提供商,其误差造成的损失(ES)。

维生素

对于维生素。

战争/骚乱

该发生的战争的结果或任何战争行为,是否申报或未经申报的,或侵略任何国家,包括叛乱或武装暴乱,当参与者是任何国家的武装力量的成员,或者在服务的任何行为在任何国家,或自愿参与的骚乱军队的参与者。这种排斥并不适用于谁是不是武装部队的成员,而并不适用于战争或任何侵略行为的受害者任何参与者。

轮椅

对于涉及定制的轮椅费。

假发

与购买假发的相关费用。

相对于它,否则计划所涵盖的任何伤害,该计划不会否认好处另有规定的治疗损伤的,如果不被家庭暴力或记录医疗条件的行为的受害者的伤害结果。对符合适用法律的范围内,这个例外不需要这个计划提供比下计划的条款提供的其他特别的好处。